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Consenso Informato per le prestazioni psicologiche a distanza

Inviando il MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE A UN PERCORSO ONLINE ed esprimendo il proprio consenso, il Richiedente dichiara di essere informato sui seguenti punti:

  • che la prestazione offerta è una consulenza psicologica a distanza finalizzata a un intervento psicologico volto a recuperare e potenziare il benessere psicologico dell’individuo nonché l’equilibrio personale relazionale;
  • che, qualora emergessero problematiche non affrontabili a distanza, è possibile proporre un invio a strutture territoriali specialistiche, per eventuale approccio terapeutico;
  • che potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico; 
  • che lo strumento principale di intervento è il colloquio clinico a distanza, tramite scambio di e-mail, o appositi software per la comunicazione;
  • che il compenso è definito sulla base del tariffario dell’Ordine degli Psicologi, tenendo conto della tipologia di prestazione effettuata, e varia a seconda del tipo di Percorso;
  • che non saranno presenti vicino all’Utente e alla Psicoterapeuta altre persone durante la consultazione psicologica, che avverrà per entrambi in un luogo privato, riservato e in assenza di terzi non dichiarati;
  • che lo psicologo è vincolato al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi italiani, in particolare è strettamente tenuto al segreto professionale (Art. 11); lo psicologo può derogare da questo obbligo solo in presenza di valido e dimostrabile consenso del destinatario della sua prestazione (Art. 12 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani);
  • che potranno essere registrati alcuni scambi o parti di essi solo a seguito di espresso consenso degli interessati. In particolare, lo psicologo potrà utilizzare tale materiale solo dopo averlo reso anonimo, e a scopi di ricerca, formazione o al fine di migliorare l’efficacia della prestazione offerta; Dal canto suo l’utente avrà bisogno dell’autorizzazione dello psicologo per potere registrare il materiale e diffonderlo, sempre e comunque garantendo l’anonimato del professionista.
  • che il trattamento dei dati da me forniti sono trattati ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” ivi compresi i dati sensibili. Il titolare del trattamento è la dottoressa Patrizia Belleri;
  • che il trattamento dei dati per le finalità sopraindicate avrà luogo anche con modalità automatizzate ed informatizzate e manuali, sempre nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge. I dati saranno conservati per i termini di legge e trattati esclusivamente dalla dottoressa Patizia Belleri;
  • che il trattamento dei dati avviene con procedure idonee a tutelare la riservatezza dell’Utente e consiste nella loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, cancellazione, distruzione degli stessi;
  • che si assume la responsabilità a non divulgare a terzi i contenuti riguardanti gli scambi che avverranno;
  • che la dottoressa Patrizia Belleri si riserva, rimanendo vincolata al segreto professionale, di poter interrompere la consulenza online qualora il richiedente o terze persone adottassero condotte lesive la dignità delle parti coinvolte, o di altri.